Tratamiento del cáncer de páncreas por etapa

Tratamiento del cáncer de páncreas por etapa
Es difícil poder determinar la etapa del cáncer pancreático de manera precisa mediante las pruebas de imágenes. Los doctores deben decidir antes de la cirugía si hay una buena probabilidad de que el cáncer pueda extirparse por completo. Por lo general, los cirujanos consideran que un cáncer de páncreas exocrino es resecable (que se puede extirpar por completo mediante cirugía) si es clasificado como T1, T2 o T3. Esto significa que no se ha propagado distantemente más allá del páncreas, especialmente hacia vasos sanguíneos mayores (T4). No hay ninguna manera de evaluar con precisión la propagación del tumor a los ganglios linfáticos antes de la cirugía.

Cáncer de páncreas exocrinoResecable: si las pruebas de imágenes reportan una probabilidad razonable de poder extirpar el cáncer por completo, se deberá proceder con cirugía en caso de ser posible, por conformar la única oportunidad de cura. En función de dónde se haya originado el cáncer, generalmente se lleva a cabo una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) o una pacreatectomía distal.

Desafortunadamente, aun cuando se extirpa todo el tumor visible mediante cirugía, el cáncer a menudo regresa. Los estudios han demostrado que administrar quimioterapia (quimio) tras la cirugía puede demorar el regreso del cáncer por alrededor de seis meses. La quimioterapia también podría ayudar a algunos pacientes a vivir más tiempo. Se puede administrar gemcitabina (Gemzar) o 5-FU. Pero aún no se ha determinado si agregar radiación a la quimioterapia resultaría en mayor beneficio.

A algunos pacientes se les administra quimio, ya sea sola o con radioterapia (quimiorradiación) antes de la cirugía. Algunos centros de tratamiento prefieren administrar quimioterapia antes de la cirugía, ya que la recuperación después de la cirugía a menudo es prolongada lo cual puede demorar o incluso impedir administrar dicho tratamiento. Pero aún no se ha determinado que este enfoque es mejor que administrarlo después de la cirugía.

Avanzado localmente: los cánceres de páncreas avanzados localmente son aquellos cuyo tumor en el páncreas ha crecido hacia los vasos sanguíneos y otros tejidos adyacentes, pero que no se han propagado al hígado o a órganos y tejidos distantes. Estos tumores han crecido demasiado como para extirparlos por completo mediante cirugía. Varios estudios han demostrado que la extirpación parcial del cáncer no es útil para prolongar la vida del paciente. Por lo tanto, la cirugía en estos cánceres se emplea principalmente para aliviar la obstrucción del conducto biliar o para circundar un intestino obstruido a causa del cáncer que ejerce presión sobre otros órganos.

Las opciones convencionales de tratamiento para los cánceres avanzados localmente son la quimioterapia, quimiorradiación, o ambas. Algunas veces, este tratamiento reducirá el tamaño del cáncer lo suficiente como para permitir la extirpación total mediante cirugía. Este tratamiento puede ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo aun si el cáncer no se encoje lo suficiente como para ser extirpado. Cuando se administra la radiación, el medicamento de quimioterapia puede ser gemcitabina o 5-FU. Administrar quimioterapia junto con radiación puede funcionar mejor al encoger el cáncer. Sin embargo, esta combinación causa más efectos secundarios y puede ser más difícil de tolerar en comparación con uno de estos tratamientos.

Metastásico (propagación amplia): los cánceres de páncreas a menudo se propagan primero dentro del abdomen y el hígado. También puede propagarse a los pulmones, los huesos y al cerebro.

Estos cánceres se han propagado demasiado como para removerlos mediante cirugía o tratarlos sólo con radioterapia. Incluso cuando las pruebas de imágenes muestran que la propagación ha ocurrido a sólo una región del cuerpo, debe asumirse que un pequeño grupo de células cancerosas (demasiado pequeño como para poder apreciarse con las pruebas de imágenes) ya se ha propagado a otras órganos.

La quimioterapia con gemcitabina es un tratamiento convencional para el cáncer de páncreas avanzado, ya que puede reducir el tamaño del cáncer y ayuda a los pacientes a vivir por más tiempo. Las personas que reciben este tratamiento también parecen presentar menos síntomas relacionados con el cáncer.

Agregar otros medicamentos a la gemcitabina puede mejorar la probabilidad de que los tumores se reduzcan y puede ayudar a las personas a vivir por más tiempo. Hasta el momento, sólo erlotinib (Tarceva) y capecitabina (Xeloda) han mostrado ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo cuando se administran junto con gemcitabina. En general, el beneficio de administrar erlotinib junto con gemcitabina no era mucho (los pacientes vivían aproximadamente dos semanas más). El erlotinib no parece ayudar a todos los pacientes. Por lo tanto, los expertos están tratando de encontrar una manera de determinar quién debe recibir el medicamento y quién debe tratar algo diferente. La capecitabina también pareció ayudar a algunos pacientes que la recibieron con gemcitabina. La mayoría de los médicos administran quimioterapia con gemcitabina para el cáncer de páncreas, y consideran agregar otro medicamento de acuerdo con cada caso.

Otra opción que puede ayudar a los pacientes a vivir por más tiempo es una combinación de medicamentos de quimioterapia llamada FOLFIRINOX. Ésta consiste de cuatro medicamentos: 5-FU, leucovorín, irinotecán, y oxaliplatino. En un estudio, este tratamiento ayudó a los pacientes a vivir por más tiempo en comparación con la gemcitabina, aunque causó más efectos secundarios graves. Por lo tanto, este tratamiento no es apropiado para todos los pacientes. Además, se han informado problemas recientes sobre el suministro de leucovorín, debido a una escasez de este medicamento a escala nacional. Esto ha limitado la capacidad de los médicos para administrar FOLFIRINOX.

Debido a que los tratamientos actualmente disponibles no son eficaces para la mayoría de los pacientes, tal vez la gente quiera considerar formar parte en un estudio clínico que involucre combinaciones de quimioterapias (con o sin radioterapia) y nuevas terapias dirigidas.

Cáncer recurrente: al cáncer se le llama recurrente cuando reaparece después del tratamiento. La recurrencia puede ser local (en o cerca del mismo lugar donde comenzó) o distante (propagación a órganos tal como el hígado, los pulmones o los huesos). Cuando el cáncer de páncreas exocrino recurre es esencialmente tratado de la misma manera que el cáncer metastásico, y es probable que incluya quimioterapia si el paciente puede tolerarla.

Cáncer de la ampolla de VaterLa ampolla de Vater es el área donde el conducto pancreático y el conducto colédoco drenan en el duodeno (la primera parte del intestino delgado). El cáncer en este sitio puede originarse en el conducto pancreático, duodeno o conducto colédoco. La pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) a menudo tiene éxito como tratamiento contra este cáncer con un índice de supervivencia a 5 años del 30 a 50 por ciento. El carcinoma ampular más avanzado se trata igual que el cáncer de páncreas. En muchos pacientes, el cáncer de la ampolla de Vater no puede distinguirse del cáncer de páncreas sino hasta después de realizar la cirugía. La quimioradiación postoperatoria a menudo se recomienda en pacientes que han tenido una resección exitosa del carcinoma ampular.

Tumores neuroendocrinos pancreáticosResecable: si el tumor es resecable, se extirpará mediante cirugía. El procedimiento que se utiliza depende del tipo de tumor, su tamaño y su localización en el páncreas. Se puede hacer una laparoscopia antes de la disección para localizar e identificar mejor la etapa del tumor. La cirugía puede oscilar entre tan poco como una enucleación hasta tanto como una pancreatoduodeneoctomía. A menudo se extirpan los ganglios linfáticos para saber si hay propagación del cáncer.

Antes de cualquier cirugía, se administran medicamentos para controlar los síntomas causados por el tumor. Para los gastrinomas, se usan medicamentos para bloquear el ácido estomacal (como inhibidores de la bomba de protones). A menudo, las personas con insulinomas son tratadas con diazoxida para evitar que el nivel de azúcar en la sangre baje demasiado. Si el tumor era visible en la centellografía de receptores de somatostatina, se puede usar octreotida (Somatostatin) para controlar cualquier síntoma.

Después de la cirugía, se vigila muy de cerca al paciente para determinar si hay signos de que el cáncer haya regresado o se haya propagado.

No resecable: por lo general, los tumores neuroendocrinos pancreáticos crecen lentamente. Por lo tanto, se usan pruebas de laboratorio y estudios por imágenes para monitorear al paciente y detectar signos que indiquen que el tumor está creciendo. Muchos pacientes con cánceres que se han propagado fuera del páncreas se benefician del tratamiento de síntomas, como diarrea o problemas hormones, con medicamentos como octreotida, diazoxida e inhibidores de la bomba de protones. A menudo, se retrasa la quimioterapia o la terapia dirigida hasta que el paciente presenta síntomas que no se pueden controlar con otros medicamentos o presenta signos de crecimiento tumoral en los estudios por imágenes. Cuando se inicia el tratamiento, se puede usar el sunitinib (Sutent®) o el everolimus (Afinitor®). Se puede emplear también cirugía o técnicas de ablación para tratar las metástasis en el hígado.